FELHÍVJUK KEDVES BETEGEINK/PÁCIENSEINK FIGYELMÉT, HOGY A FOKOZOTT FERTŐZÉSVESZÉLY FENNÁLLÁSÁIG CSAK A COVID-19 BETEGSÉGTŐL MENTES BETEGEINKET/PÁCIENSEINKET LÁTJUK EL. A COVID-19 vírussal fertőzött vagy fertőzésre gyanús eseteket nem látunk el és nem léphetnek be a klinikára a járványügyi rendelkezésekkel összhangban.

A tudomány és az egészségügy jelenlegi állása szerint a COVID-19 vírussal történő fertőzés kockázatának a lehetőségét - a tünetmentes betegek/páciensek lehetősége miatt - nem tudjuk teljesen megszüntetni, de a kockázatot igyekszünk a minimumra csökkenti az eljárásrendünkkel.

Kérem, együttműködésével óvja önmagát, valamint munkatársaink és pácienseink egészségét !

IGEN / NEM*     Jelenleg betegnek érzi magát ?        

IGEN / NEM*     Jelenleg lázasnak érzi magát ?

IGEN / NEM*     Jelenleg köhög ?

IGEN / NEM*     Volt tesztelve koronavírus miatt ?

IGEN / NEM*     Ha volt tesztelve koronavírus miatt, akkor a teszt eredménye pozitív volt ?

IGEN / NEM*     Jelenleg Önnek vagy az Önnel közös háztartásban élő személyek közül bárkinek szükséges-e önkéntes vagy hatósági karanténban tartózkodnia ?

IGEN / NEM*     Érintkezett-e koronavírus gyanús beteggel az elmúlt 2 hétben ?

IGEN / NEM*     Az elmúlt 2 hétben Ön vagy az Önnel közös háztartásban élő személyek közül volt-e valaki külföldön ?

IGEN / NEM*     Voltak-e Önnek az elmúlt 2 hétben megfázásos vagy influenzaszerű tünetei ?

*A megfelelő válasz aláhúzással vagy bekarikázással egyértelműen jelölendő.

Tisztelt Páciensünk, amennyiben a fenti kérdések közül bármelyik esetében IGEN volt a válasz és összefüggésbe hozható a COVID-19 fertőződés gyanújával, akkor az Ön betegtársai, a magunk és a COVID-19 járvány terjedésének akadályozása végett NEM áll módunkban ellátni Önt. Kérjük, ellenőriztesse magát háziorvosával ! Ezen nyilatkozata tárolásra kerül a dokumentációjában.

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a nyilatkozatban szereplő adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy ezen nyilatkozatom nem érinti a törvényben előírt kötelező adatkezelések teljesítését, ill. a benyújtott nyilatkozatban és igazolásban szereplő adatok valódiságát a járványügyi helyzetre való tekintettel a COVID-19 járvány terjedésének megakadályozását végző hivatalos intézmények ellenőrizhetik.

Kijelentem, hogy a COVID-19 betegséggel kapcsolatban a felvilágosítást ( írásban és szóban ) megkaptam, ill. kérdéseimet feltehettem és azokra kielégítő választ kaptam. A fentieket figyelmesen végigolvastam, áttanulmányoztam, az abban foglaltakat - valamint a COVID-19 járvánnyal kapcsolatos hivatalos forrásokon közzétett további információkból tájékozódtam – mind megértettem és tudomásul vettem.

Ezen aláírásommal elfogadom, hogy a konzultációval, műtéttel ( beavatkozással ) összefüggésben, nagyobb kockázatot vállalok ( szövődmény, stb. ) a COVID-19 megbetegedéssel kapcsolatosan mindaddig, amíg a COVID-19 betegségnek a megelőzésére, ill. a gyógyítására nem áll rendelkezésre védőoltás vagy gyógyszer.

Megismertem és megértettem a Sziluett Klinika eljárásrendjét a COVID-19 fertőzés megelőzésére. Későbbiekben a tájékoztatás hiányára, félretájékoztatásra vagy rábeszélésre nem hivatkozom. Beleegyezésemet saját akaratomból, megtévesztéstől, fenyegetéstől, kényszertől és rábeszéléstől mentesem adom.

Amennyiben Ön el tudja fogadni a fentebb leírtakat, akkor vállalkozzon csak a konzultációra vagy műtétre ( beavatkozásra )! Amennyiben bármilyen tünete vagy kételye van, NE egyezzen bele abba ! Halassza a konzultációt, ill. a műtétet ( a beavatkozást ) későbbre, ill. informálódjon tovább !

Mindezek tudatában megbízom és írásbeli beleegyezésemet adom, hogy kérésemre Dr. Gyetván János az Amed Kft. nevében a konzultációt vagy a beavatkozást elvégezze, így teljes felelősséget vállalok a döntésemért.

Gödöllő, 2020.  …....... hó  ..... nap                                         ......…………………

                                                                                                Páciens aláírása